Tendinopatía aquilea

¿Qué es la tendinopatía aquilea?

El tendón de Aquiles es el tendón más largo, grueso y fuerte del cuerpo, puediendo soportar hasta 800kgs. Está formado por la fusión de la aponeurosis de los gastrocnemios y el sóleo, además, a veces se aprecia el tendón del plantar delgado por el borde interno del tendón.
Junto a gemelos y sóleo, el tendón de Aquiles interviene en la flexión plantar del pie siendo imprescindible para la propulsión y avance del pie.

Cuando el tendón de Aquiles se lesiona aumenta de grosor pudiendo ser sintomático o asintomático, ya que puede romper súbitamente sin haber tenido dolor en él hasta 2 años antes, según las investigaciones. Es un tendón en el que a veces el nivel de dolor no va asociado con el daño existente, por eso es importante prestarle atención, ya que podemos tener una pequeña molestia pero un daño considerable. Una ecografía puede sernos de utilidad para valorar su estado.

Según las últimas investigaciones el tendón de Aquiles, al igual que otros tendones, tiene un periodo de inflamación muy corto, donde se produce un daño y alteración de las fibras de colágeno pero sin inflamación ni mediadores de la inflamación. Por ello, estaríamos hablando de tendinosis aquilea y no se debería tratar con métodos antiinflamatorios; además, se ha comprobado en varios estudios que la utilización de AINEs (fármacos antiinflamatorios) interfiere en el proceso de reparación en estadios iniciales, provocando que el tendón no se repare correctamente y se cronifique. La teoría actual más aceptada para explicar lo que ocurre en el tendón es la teoría del Contiuum, descrita por J.Cook. En ella se hablan de varias fases de degeneración progresiva del tendón:

La primera fase es la de tendinopatía reactiva, en la que se producen pequeñas alteraciones de las fibras y material extracelular, en esta fase si tratamos las causas y disminuimos la carga, el daño suele ser reversible. Si la degeneración avanza, estaríamos en la fase de no reparación, donde ya es más difícil que se repare por si mismo con procesos de autoreparación. La última fase es la de tendinopatía degenerativa, donde las fibras y la homeostasis del tendón están alteradas, de modo que su curación es difícil sin tratamientos invasivos.

Causas

La causa más habitual de lesión del tendón de Aquiles es la que se produce por sobreuso, una acumulación repetitiva de ciclos acortamiento-estiramiento. Además, a esto pueden sumarse otros factores causantes de lesión como pueden ser:

• Calzado inadecuado (plano, muy blando, drop bajo…)
• Sobrepeso
• Trabajar muchas horas de pie
• Actividad física y deportes de impacto y saltos
• Entrenamiento con exceso de cargas, bien por aumento de distancia o intensidad repentino, o bien acumulado
• Terreno irregular o muy blando
• Excesiva tensión en gemelos-sóleo (limitación a la flexión dorsal de tobillo)
• Alteración en glúteos
• Problemas biomecánicos, como aumento de momentos pronadores o supinadores
• Fármacos como las estatinas para el colesterol o antibióticos como las fluoroquinolonas
• Otras patologías sistémicas como psoriasis, gota, artritis reumatoide, etc.
• Genética (factores que influyen en predisponer a la lesión o que sea más díficil o lento recuperarse)

Se han descrito 3 etiologías que explican el daño en el tendón de Aquiles. La más conocida es la causa mecánica, donde el exceso de fuerzas, sobreuso o mala biomecánica son las causantes.

También se ha observado un posible factor vascular, el cual se asocia a una zona hipovascular del tendón (3-4 cms proximal a la inserción). Un componente vascular habitual cuando existe dolor y daño en el tendón está vinculado con la neo-angiogénesis del tendón.

Otra etiología que se lleva estudiando desde hace relativamente poco tiempo es la alteración neural. Esto se ha visto en estudios con biopsias y microdiálisis, donde se han encontrado altos niveles de sustancia P, glutamato y terminaciones libres nerviosas, así como degranulación de los mastocitos por la estimulación neural por sobreuso. Por lo tanto, el dolor puede ser de origen neurogénico y no inflamatorio, de modo que los tratamientos utilizados deberán ser diferentes a los antiinflamatorios y corticoides.

Síntomas

El dolor provocado por la tendinopatía aquílea generalmente comienza con un dolor leve en la parte posterior del pie, después de correr u otra actividad deportiva.

También es habitual experimentar molestias, dolor o rigidez, especialmente por la mañana, o después de un periodo inactivo, que suele mejorar con el inicio de la actividad. Cuanto mayor es el daño en el tendón, más incapacitante se vuelve al realizar ejercicio o estar mucho tiempo de pie. En casos crónicos, de meses de evolución, el dolor puede no corresponderse con el daño real existente.

Pruebas y exámenes

Las pruebas diagnósticas irán enfocadas a diagnosticar qué tipo de tendinopatía aquílea presenta el paciente y hacer un buen diagnóstico diferencial con otras patologías. Por ello, una buena anamnesis, exploración de la zona, test y sobre todo ecografía, nos ayudarán a dar un diagnóstico preciso del estado de la lesión.

Según la localización de la lesión, puede producirse el daño a nivel proximal, central o distal del tendón. En la ecografía se puede analizar y medir el engrosamiento del tendón, ver qué porcentaje de fibras están afectadas y si presenta neo-angiogénesis. Otra lesión es la paratendinitis, que afecta a la vaina que recubre el tendón. Además podemos encontrarnos zonas del tendón calcificadas, diferenciando entre las que se producen en inserción o intratendón.

El diagnóstico diferencial se realizará con otras patologías como: inflamación de la grasa de kager, bursitis retroaquilea y retrocalcánea, impingement posterior del tobillo, cola del astrágalo (os trigonum), alteración del tendón flexor largo del dedo gordo, etc.

También hay que valorar si el dolor o afectación es producido por una enfermedad reumática como artritis reumatoide o espondilitis anquilosante, o bien metabólica, como es el caso de la hiperuricemia (gota).

Es importante valorar en el examen palpatorio y ecográfico si el daño se concentra en la parte medial, central o lateral, ya que esto nos dará mucha información sobre la lesión, ya que así podremos saber si se ha producido por una alteración biomecánica o si es puramente por sobreuso, pues en este caso el uso de una ortesis plantar puede mejorar el pronóstico.

Tratamiento

Para el tratamiento de las tendinopatías hay muchos tratamientos, de eficacia variable según el tipo de paciente (actividad que realiza y cumplimiento de lo pautado por el profesional), tiempo de lesión, daño del tendón y su respuesta a la reparación que viene marcada por la genética.

Tratamientos físicos y ejercicios:

• Ondas de choque
• Crioterapia
• Ejercicios excéntricos (protocolo Alfredson) e isométricos
• Estiramientos de gemelos/sóleo
• Masaje
• Neuromodulación eléctrica subcutánea

Tratamientos ortopédicos:

• Taloneras
• Ortesis plantares a medida
• Vendajes funcionales
• Férulas nocturnas

Tratamientos invasivos:

• Electrólisis (EPI, EPTE)
• Infiltraciones de corticoides, plasma rico en plaquetas, ácido hialurónico, proloterapia, neuromodulación, esclerosantes.
• Lavado del tendón
• Infiltración por volumen
• Cirugía mínimamente invasiva
• Cirugía abierta

La efectividad de estos tratamientos varía de una persona a otra, por ello es indispensable que, además de estos tratamientos, el paciente permanezca un tiempo de reposo relativo (bici, natación, etc) evitando un exceso de carga. Además debe ser consciente de que el tiempo de curación es largo, lo que a veces da lugar a un incumplimiento del tratamiento, volviendo a la actividad antes de lo previsto y provocando recaídas constantes. La reincorporación debe ser progresiva y controlada por un profesional.

Expectativas (pronóstico)

El pronóstico de curación de una tendinopatía aquílea va a variar mucho de unas personas a otras. Se ha concluido en varias investigaciones que la capacidad de reparación de las fibras del tendón varía según la genética de cada persona. Además de esto, el grado de afectación de fibras, el estado de las mismas y su localización condicionarán el tiempo de curación.

El sobrepeso, estar muchas horas de pie, mala biomecánica, calzado inadecuado o no parar de realizar deporte pueden aumentar los tiempos de curación en más de un año, viéndose en la necesidad de pasar por varios tratamientos y profesionales.

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